Як виникаяє асептичний некроз головки стегнової кістки

Біль у паху, який поступово посилюється, дискомфорт у кульшовому суглобі під час ходьби, обмеження рухів або навіть біль у коліні без будь-якої травми чи іншої очевидної причини — саме з таких симптомів у багатьох людей починається асептичний (аваскулярний) некроз головки стегнової кістки. На ранніх стадіях захворювання ці прояви часто списують на перевтому, остеохондроз, радикуліт чи коксартроз, через що дорогоцінний час для лікування втрачається.

Асептичний (аваскулярний) некроз головки стегнової кістки — це захворювання, при якому порушується кровопостачання кісткової тканини. Через нестачу кисню та поживних речовин клітини кістки поступово відмирають, а її структура слабшає. Згодом головка стегнової кістки втрачає міцність, починає деформуватися і вже не може рівномірно витримувати навантаження під час ходьби.

Терміни «асептичний некроз» і «аваскулярний некроз» означають один і той самий патологічний процес. Слово «асептичний» підкреслює, що захворювання не пов'язане з інфекцією, а «аваскулярний» означає, що його причиною є недостатнє кровопостачання. В українській медичній літературі використовують обидві назви, тому пацієнти можуть зустріти різні формулювання в медичних висновках. У повсякденному житті це захворювання часто називають некрозом кульшового суглоба. Проте така назва не зовсім точна. Насправді патологічний процес розвивається в головці стегнової кістки, яка входить до складу кульшового суглоба. Саме тому правильним медичним терміном є асептичний (аваскулярний) некроз головки стегнової кістки.

Асептичний некроз головки стегнової кістки найчастіше діагностують у людей віком від 30 до 50 років, однак захворювання може розвинутися в будь-якому віці. Приблизно у половини пацієнтів з часом патологічний процес виникає і в другому кульшовому суглобі. Саме тому після встановлення діагнозу лікар нерідко рекомендує обстежити обидва кульшові суглоби, навіть якщо біль турбує лише з одного боку.

Головка стегнової кістки є найбільш навантаженою частиною кульшового суглоба. Під час ходьби, бігу, підйому сходами чи навіть звичайного стояння саме вона приймає на себе значну частину ваги тіла. Водночас її кровопостачання забезпечується відносно невеликою кількістю судин. Якщо кровотік у них порушується, кісткова тканина швидко починає відчувати дефіцит кисню, а можливості компенсувати цей стан дуже обмежені.

Перші зміни відбуваються всередині кістки й тривалий час можуть залишатися непомітними навіть на звичайному рентгенівському знімку. Поки зовнішня форма головки стегнової кістки не змінюється, людина нерідко продовжує вести звичний спосіб життя, хоча процес руйнування вже розпочався. Саме тому ранні стадії асептичного некрозу найчастіше виявляють за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), яка дозволяє побачити патологічні зміни ще до появи вираженої деформації кістки.

У міру прогресування захворювання кісткова тканина втрачає міцність. Усередині головки стегнової кістки з'являються дрібні мікропереломи, які поступово накопичуються. Під дією маси тіла ослаблена ділянка більше не витримує звичного навантаження, і поверхня головки починає просідати. Такий процес називають колапсом головки стегнової кістки.

Колапс — це сплощення та деформація головки стегнової кістки, що виникає через втрату міцності кісткової тканини. Після цього суглобові поверхні вже не можуть нормально контактувати між собою, через що різко зростає ризик розвитку незворотних змін у кульшовому суглобі.

Саме після колапсу найчастіше починає швидко розвиватися вторинний коксартроз — дегенеративне ураження кульшового суглоба, яке супроводжується постійним болем, значним обмеженням рухів і поступовою втратою його функції. На цьому етапі ризик швидкого руйнування кульшового суглоба різко зростає, а можливість зберегти власний суглоб істотно зменшується.

Асептичний некроз не виникає раптово. Від перших порушень кровопостачання до розвитку колапсу можуть пройти місяці або навіть кілька років. Саме в цей період шанси сповільнити розвиток захворювання та зберегти власний кульшовий суглоб є найвищими.

Причини і фактори ризику асептичного некрозу

Асептичний некроз головки стегнової кістки розвивається внаслідок порушення кровопостачання кісткової тканини. Проте причини, які призводять до цього, можуть бути різними. В одних випадках захворювання виникає після травми, в інших — на тлі тривалого прийому певних лікарських препаратів, хронічних захворювань або під впливом інших факторів ризику.

Незалежно від причини, механізм розвитку захворювання однаковий. Коли до головки стегнової кістки надходить недостатньо крові, вона перестає отримувати необхідну кількість кисню та поживних речовин. Через це клітини кісткової тканини поступово гинуть, її міцність знижується, а згодом виникають структурні зміни, які можуть призвести до деформації головки стегнової кістки.

Найчастіше асептичний некроз розвивається під впливом одного або кількох факторів, які порушують кровопостачання головки стегнової кістки. До них належать:

Травми кульшового суглоба

Однією з найчастіших причин асептичного некрозу є травми кульшового суглоба. Найбільший ризик виникає після перелому шийки стегнової кістки або вивиху кульшового суглоба, коли можуть пошкоджуватися кровоносні судини, що живлять головку стегнової кістки.

Навіть після успішного лікування травми кровопостачання не завжди відновлюється повністю. У таких випадках перші ознаки асептичного некрозу можуть з'явитися через кілька місяців, а іноді — значно пізніше.

Тривале застосування глюкокортикостероїдів

Одним із найвідоміших нетравматичних факторів ризику є тривале лікування глюкокортикостероїдами. Такі препарати призначають при аутоімунних, ревматичних, алергічних та деяких інших захворюваннях.

Тривале застосування високих доз глюкокортикостероїдів може порушувати кровопостачання кісткової тканини, впливати на жировий обмін і підвищувати внутрішньокістковий тиск. Усе це збільшує ризик розвитку асептичного некрозу. Водночас самостійно припиняти лікування або змінювати дозування таких препаратів не можна — будь-які зміни терапії повинні відбуватися лише за рекомендацією лікаря.

Надмірне вживання алкоголю

Надмірне вживання алкоголю також належить до факторів ризику розвитку асептичного некрозу. Воно негативно впливає на жировий обмін, сприяє накопиченню жирових клітин у кістковому мозку та погіршує мікроциркуляцію крові.

Унаслідок цього судини, які забезпечують кровопостачання головки стегнової кістки, можуть працювати менш ефективно, що підвищує ризик розвитку захворювання. Чим довше людина зловживає алкоголем, тим вищою стає ймовірність виникнення таких змін.

Порушення згортання крові

У деяких людей асептичний некроз може бути пов'язаний із порушеннями згортання крові. Утворення дрібних тромбів здатне перекривати судини, які живлять кісткову тканину, унаслідок чого окремі її ділянки починають відчувати дефіцит кисню.

Такі зміни не завжди супроводжуються вираженими симптомами на початкових стадіях, тому захворювання може тривалий час залишатися непоміченим.

Хронічні захворювання

Підвищений ризик розвитку асептичного некрозу спостерігається також при деяких хронічних захворюваннях. До них належать системний червоний вовчак, серпоподібноклітинна анемія, декомпресійна хвороба, окремі порушення обміну речовин, а також деякі онкологічні захворювання та методи їх лікування.

У таких випадках некроз може розвиватися як унаслідок самої хвороби, так і під впливом лікування, яке отримує пацієнт.

Паління

Паління негативно впливає на стан кровоносних судин, погіршує мікроциркуляцію та зменшує надходження кисню до тканин. Саме по собі воно не завжди є безпосередньою причиною асептичного некрозу, однак у поєднанні з іншими факторами ризику може значно підвищувати ймовірність розвитку захворювання.

Крім того, у курців повільніше відбувається відновлення тканин після лікування та хірургічних втручань, що також негативно впливає на перебіг захворювання.

Коли точну причину встановити не вдається

Попри сучасні можливості медицини, приблизно у 20–40% пацієнтів визначити точну причину розвитку асептичного некрозу не вдається. У медицині такий стан називають ідіопатичним асептичним некрозом.

Відсутність встановленої причини не означає, що захворювання перебігатиме легше або не потребуватиме лікування. Незалежно від того, що стало поштовхом до його розвитку, рання діагностика та своєчасне лікування залишаються головними умовами для збереження кульшового суглоба.

Симптоми асептичного некрозу головки стегнової кістки

Перші симптоми некрозу кульшового суглоба нерідко помилково сприймають за прояви коксартрозу або остеохондрозу. Вони залежать від стадії захворювання. На початку хвороби біль може бути слабким або виникати лише після тривалої ходьби, фізичного навантаження чи занять спортом. Через це багато людей не звертаються до лікаря, вважаючи, що причина дискомфорту — звичайне перевантаження м'язів або суглобів.

Найпоширеніші симптоми некрозу кульшового суглобу

Біль у паховій ділянці. Це найхарактерніший симптом захворювання. Спочатку біль з'являється лише після фізичного навантаження, але з прогресуванням хвороби може турбувати навіть у стані спокою.

Біль, що віддає у стегно, сідницю або коліно. Через таку особливість асептичний некроз нерідко помилково приймають за захворювання колінного суглоба, поперекового відділу хребта або прояви коксартрозу.

Посилення болю під час ходьби чи фізичного навантаження. На ранніх стадіях дискомфорт виникає лише після активності, але згодом навіть нетривала ходьба може викликати виражений біль.

Поступове обмеження рухів у кульшовому суглобі. Людині стає важче відводити ногу вбік, повертати стегно, присідати, нахилятися, взуватися або підніматися сходами.

Кульгавість. Через біль людина починає мимоволі менше навантажувати уражену ногу. Це змінює ходу, а також збільшує навантаження на здорову кінцівку та хребет.

Біль у стані спокою або вночі. Такий симптом частіше з'являється на пізніших стадіях захворювання, коли руйнування кісткової тканини стає більш вираженим.

Зменшення сили та об'єму м'язів ураженої ноги. Через тривале обмеження рухів і зменшення навантаження поступово розвивається атрофія м'язів стегна та сідниці.

Поява симптомів залежить від того, наскільки сильно порушене кровопостачання головки стегнової кістки. На ранніх стадіях біль зазвичай виникає лише під час навантаження, але зі збільшенням ділянки ураження він стає постійним, а рухливість кульшового суглоба поступово погіршується.

Через біль людина починає мимоволі берегти уражену ногу, переносячи вагу тіла на здорову кінцівку. Згодом це призводить до кульгавості, перевантаження другого кульшового суглоба, колінних суглобів і поперекового відділу хребта. Саме тому біль може з'являтися не лише в ділянці кульшового суглоба, а й у стегні, коліні чи попереку.

Якщо захворювання продовжує прогресувати, міцність кісткової тканини поступово зменшується. У результаті може виникнути колапс головки стегнової кістки — її сплощення та деформація під дією звичайного навантаження. Після цього біль значно посилюється, рухи в суглобі стають різко обмеженими, а ризик розвитку тяжкого коксартрозу суттєво зростає.

Саме тому тривалий біль у паховій ділянці або кульшовому суглобі, який не минає протягом кількох тижнів чи поступово посилюється, є приводом якомога швидше звернутися до лікаря. При появі симптомів, які можуть свідчити про некроз кульшового суглоба, важливо не відкладати обстеження. Найбільш інформативним методом ранньої діагностики є магнітно-резонансна томографія (МРТ), яка дозволяє виявити захворювання ще до появи виражених змін на рентгенівських знімках. Чим раніше буде встановлено діагноз, тим більше шансів зберегти власний кульшовий суглоб і уникнути його руйнування.

Асептичний некроз чи коксартроз: у чому різниця

Асептичний некроз головки стегнової кістки та коксартроз часто мають схожі прояви: біль у паховій ділянці, обмеження рухів і кульгавість. Саме тому на початкових стадіях ці захворювання нерідко плутають. Однак між ними є принципові відмінності, які впливають на вибір тактики лікування та прогноз.

Найбільша небезпека полягає в тому, що ранній асептичний некроз можуть помилково прийняти за коксартроз. У результаті пацієнт отримує лікування, яке не усуває основну причину захворювання, а дорогоцінний час для збереження власного кульшового суглоба втрачається.

Саме тому встановити точний діагноз лише за симптомами практично неможливо. Для цього необхідно пройти інструментальне обстеження, яке дозволяє визначити характер ураження кульшового суглоба, оцінити стадію захворювання та обрати найбільш ефективну тактику лікування.

Асептичний некроз і коксартроз можуть поєднуватися. Якщо асептичний некроз своєчасно не лікувати, після колапсу головки стегнової кістки часто розвивається вторинний коксартроз. Саме тому рання діагностика має вирішальне значення для збереження власного кульшового суглоба.

Діагностика асептичного некрозу головки стегнової кістки

Своєчасна діагностика асептичного некрозу головки стегнової кістки має вирішальне значення, адже на ранніх стадіях захворювання ще можна сповільнити або навіть зупинити його прогресування. Для встановлення діагнозу лікар оцінює скарги пацієнта, проводить огляд, перевіряє обсяг рухів у кульшовому суглобі та призначає інструментальні методи обстеження.

Основними методами діагностики є рентгенографія, комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ). Кожне з цих досліджень має свої переваги й допомагає оцінити різні зміни в кістковій тканині та кульшовому суглобі.

Жоден із методів діагностики не є універсальним. Саме тому лікар оцінює результати рентгенографії, КТ та МРТ у комплексі, адже кожне дослідження дає різну інформацію про стан кісткової тканини, кульшового суглоба та ступінь розвитку захворювання.

Рентгенографія

Рентгенографія зазвичай є першим обстеженням, яке призначають при болю в кульшовому суглобі. Метод добре показує форму кісток, суглобову щілину та грубі структурні зміни.

На ранніх стадіях асептичного некрозу рентген нерідко виглядає нормальним, оскільки порушення кровопостачання ще не призвело до помітної деформації кістки. У міру прогресування захворювання на знімках можуть з'являтися ділянки ущільнення або просвітлення кісткової тканини, ознаки сплощення головки стегнової кістки, а на пізніх стадіях — колапс головки та вторинний коксартроз.

Комп'ютерна томографія (КТ)

Комп'ютерна томографія створює пошарові зображення кістки та дозволяє детальніше оцінити її структуру. Вона краще, ніж рентгенографія, виявляє мікропереломи, ділянки руйнування кісткової тканини та ступінь деформації головки стегнової кістки.

КТ часто призначають для уточнення змін, які вже видно на рентгенограмі, а також під час підготовки до оперативного лікування. Водночас цей метод менш чутливий до найперших проявів асептичного некрозу, тому не завжди дозволяє виявити захворювання на початковій стадії.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

Магнітно-резонансна томографія вважається найточнішим методом ранньої діагностики асептичного некрозу головки стегнової кістки. Вона дозволяє виявити порушення кровопостачання ще до появи змін, які можна побачити на рентгенограмі або КТ.

Під час МРТ добре визначаються набряк кісткового мозку, ділянки некрозу, їхні розміри, а також стан навколишніх тканин. Саме ці дані допомагають лікарю встановити стадію захворювання, оцінити ризик розвитку колапсу головки стегнової кістки та обрати найбільш ефективну тактику лікування.

За результатами обстеження лікар визначає стадію асептичного некрозу головки стегнової кістки. Саме від цього залежить вибір методу лікування, прогноз захворювання та можливість зберегти власний кульшовий суглоб.

Стадії асептичного некрозу головки стегнової кістки

Асептичний некроз головки стегнової кістки розвивається поступово. Спочатку порушується кровопостачання кісткової тканини, але зовні суглоб може виглядати майже незмінним. З часом кістка слабшає, втрачає міцність, а без лікування захворювання призводить до деформації головки стегнової кістки та руйнування кульшового суглоба.

Саме стадія захворювання багато в чому визначає тактику лікування. Чим раніше виявлено асептичний некроз, тим більше шансів зберегти власний суглоб і уникнути ендопротезування.

Перша стадія

На першій стадії порушується кровопостачання головки стегнової кістки. Через нестачу кисню та поживних речовин окремі ділянки кісткової тканини починають відмирати, однак форма головки ще не змінюється, а її міцність залишається достатньою.

У цей період людина зазвичай відчуває періодичний біль у паховій ділянці, який може виникати після тривалої ходьби, фізичного навантаження або підйому сходами. Обсяг рухів у кульшовому суглобі часто залишається нормальним або змінюється незначно.

На цій стадії звичайна рентгенографія нерідко не показує патологічних змін. Найбільш інформативним методом діагностики є магнітно-резонансна томографія (МРТ), яка дозволяє виявити захворювання ще до появи деформації кістки.

Друга стадія

На другій стадії відмерла кісткова тканина вже не витримує звичного навантаження. Усередині головки стегнової кістки з'являються дрібні мікропереломи, через що її структура поступово слабшає.

Попри назву, мікропереломи не означають звичайний перелом після травми. Це дрібні внутрішні пошкодження кісткових балок, які виникають через втрату їхньої міцності. Саме вони свідчать про те, що головка стегнової кістки починає втрачати здатність витримувати навантаження.

Біль стає сильнішим, виникає частіше і може турбувати навіть після незначної фізичної активності. Деякі пацієнти починають помічати скутість рухів або легку кульгавість.

Третя стадія

Третя стадія є переломним моментом у розвитку захворювання, адже саме на цьому етапі найчастіше виникає колапс головки стегнової кістки.

Колапс — це сплощення або деформація головки стегнової кістки, що виникає через втрату міцності кісткової тканини. Ослаблена кістка більше не витримує навантаження під час ходьби, тому її поверхня поступово просідає. Після цього суглоб уже не може функціонувати так, як раніше.

На цій стадії біль стає постійним, нерідко турбує навіть у стані спокою або вночі. Рухи в кульшовому суглобі значно обмежуються, з'являється виражена кульгавість, а м'язи ураженої ноги поступово слабшають через зменшення навантаження.

Саме після розвитку колапсу ризик швидкого руйнування кульшового суглоба різко зростає, а можливість зберегти власний суглоб істотно зменшується.

Четверта стадія

На четвертій стадії деформація головки стегнової кістки порушує нормальну роботу всього кульшового суглоба. Через нерівномірний розподіл навантаження починає руйнуватися суглобовий хрящ, а захворювання переходить у вторинний коксартроз.

Біль стає постійним і може виникати навіть у повному спокої. Людині дедалі важче ходити, обсяг рухів різко зменшується, а звичні повсякденні дії викликають значні труднощі.

На цьому етапі консервативне лікування зазвичай вже не дозволяє відновити зруйнований суглоб. У багатьох випадках найбільш ефективним способом повернути рухливість і зменшити біль стає ендопротезування кульшового суглоба.

Стадії асептичного некрозу в таблиці

Перехід від однієї стадії до іншої може відбуватися з різною швидкістю. У частини пацієнтів захворювання прогресує протягом кількох років, тоді як в інших колапс головки стегнової кістки може розвинутися вже через кілька місяців після появи перших симптомів.

Чи можна зупинити розвиток асептичного некрозу

Асептичний некроз головки стегнової кістки не належить до захворювань, які минають самостійно. Якщо порушення кровопостачання вже призвело до відмирання кісткової тканини, без лікування патологічний процес зазвичай продовжує прогресувати. Швидкість розвитку захворювання може бути різною, однак ризик поступового руйнування головки стегнової кістки зберігається.

Найбільші шанси сповільнити або зупинити прогресування захворювання існують на ранніх стадіях, коли форма головки стегнової кістки ще не змінена. Саме тому так важливо не ігнорувати біль у паховій ділянці або кульшовому суглобі й своєчасно пройти обстеження.

Після розвитку колапсу головки стегнової кістки можливості зберегти власний суглоб значно зменшуються. Однак навіть на цьому етапі сучасні методи лікування дозволяють зменшити біль, покращити рухливість, відновити опорну функцію кінцівки та значно підвищити якість життя пацієнта.

Повноцінне харчування саме по собі не може відновити ділянки кісткової тканини, уражені асептичним некрозом. Водночас для підтримки здоров'я кісток організм повинен регулярно отримувати достатню кількість білка, кальцію, магнію, фосфору та інших поживних речовин.

Особливе значення має вітамін D, який необхідний для нормальної мінералізації кісток і допомагає організму ефективно засвоювати кальцій. Його дефіцит не є прямою причиною розвитку асептичного некрозу головки стегнової кістки, однак може негативно впливати на стан кісткової тканини. Саме тому важливо підтримувати достатній рівень вітаміну D в організмі, особливо людям із підвищеним ризиком захворювань опорно-рухового апарату. Детальніше про причини, симптоми, наслідки дефіциту та способи підтримання нормального рівня вітаміну D читайте в нашому окремому матеріалі.

Лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки

Лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки залежить від стадії захворювання, площі ураження кісткової тканини, наявності колапсу головки стегнової кістки, віку пацієнта, рівня його фізичної активності та загального стану здоров'я.

Основними завданнями лікування є зменшення болю, уповільнення прогресування захворювання, збереження власного кульшового суглоба та максимально можливе відновлення його функції.

Вибір тактики лікування завжди здійснюється індивідуально після комплексного обстеження. Лікар враховує не лише результати рентгенографії, комп'ютерної томографії (КТ) чи магнітно-резонансної томографії (МРТ), а й стадію захворювання, площу ураження кісткової тканини, вираженість больового синдрому, обсяг рухів у кульшовому суглобі, вік пацієнта та інші фактори, які можуть впливати на вибір найбільш ефективного методу лікування.